如何降低他汀类药所致的糖尿病风险
作为治疗血脂异常和防治心血管病的基石用药,他汀类药物在有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的同时,可明显减少心血管事件。然而,不可否认的是,他汀治疗也在不同程度上增加了新发糖尿病(NOD)风险,特别是合并糖尿病危险因素的患者。虽然国内外专家一致认为,他汀治疗的获益远远大于NOD风险,对心血管病高危患者来说更是如此,但还需进一步了解他汀所致NOD风险,积极采取措施降低风险。近日,美国堪萨斯大学医学中心James Backes教授等人在《Southern Medical Journal》上发表了一篇系统回顾文章,对他汀相关NOD风险进行了汇总分析,并提出了降低风险的临床措施。哪些因素影响他汀相关NOD风险首先,研究者指出,他汀相关NOD风险对人群的依赖性较大。一些特殊人群使用他汀后更容易出现NOD,特别是具有多个代谢综合征指标的人群,包括合并糖尿病的危险因素(如肥胖、高血压、高甘油三酯血症、空腹血糖升高)、女性、老年人、亚裔、他汀使用时间长、有糖尿病家族史。其次,不同他汀的NOD风险也有差异。高强度他汀,如阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀,NOD风险较高。中强度他汀,如普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀对血糖的影响较小。例如,一项回顾性队列研究显示,与普伐他汀治疗相比,阿托伐他汀增加NOD风险22%,瑞舒伐他汀增加NOD风险18%,辛伐他汀则增加10%;洛伐他汀(校正HR=0.99)、氟伐他汀(校正HR=0.95)则与NOD风险增加不相关。研究也显示,匹伐他汀使用者不易从糖代谢受损发展为NOD(HR=0.82)。此外需要说明的是,他汀剂量也与NOD风险相关。有研究显示,高剂量他汀组的NOD风险较高。有荟萃分析表明,剂量校正后,瑞舒伐他汀的NOD风险不再明显(校正HR=1.01)。如何降低他汀相关NOD风险为降低他汀所致NOD风险,研究者提出了以下几条措施。(1)在使用他汀前,需要确定患者的基线血糖值,特别是对于合并糖尿病危险因素的患者。(2)其次,鉴于他汀治疗的获益远远大于NOD风险,故针对冠心病及其高危人群,不必改变现有的他汀预防策略,但在强化他汀治疗时,需要密切监测血糖指标。(3)他汀相关NOD风险具有强度相关性。部分中强度他汀对血糖的影响较小,对于低风险或伴糖尿病危险因素的患者,可考虑应用中强度他汀。(4)为更大程度地降低LDL-C,可考虑加用非他汀类药物,如依折麦布、胆酸结合树脂等药物,在降低LDL-C水平的同时,不影响血糖指标。(5)对于伴高血压的血脂异常患者,谨慎选用抗高血压药物。已知β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂可增加NOD风险22%~43%,钙通道阻滞剂基本不影响血糖水平,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)则具有胰岛素增敏作用,可降低NOD风险,建议优先选用后两类药物。如果患者有使用β受体阻滞剂的适应证,建议选用有α1血管扩张作用的药物,如卡维地洛。(6)最后,不可遗忘的是,改善生活方式对他汀治疗患者非常重要。研究显示,生活方式干预对糖尿病的预防作用是二甲双胍的2倍,并可持续数年。